Hautkrebs und Plastische Chirurgie

In den vergangenen 40 Jahren sind die bösartigen Hauttumoren weltweit zu den häufigsten Krebserkrankungen bei beiden Geschlechtern angestiegen. Die wesentlichen Arten sind der "Helle Hautkrebs" (Basaliom mit 70%, Spinaliom mit 20%) und das maligne Melanom mit 10%, der "Schwarze Hautkrebs". Das Basaliom setzt keine Metastasen, sondern zerstört "nur" lokal das Gewebe.

Unbehandelt kann das bis zur Zerstörung des ganzen Gesichts und dem Verlust eines Auges gehen. Das Spinaliom erzeugt zusätzlich bis zu 10% Metastasen und entsteht vorwiegend aus den aktinischen (Strahlen-) Keratosen, einer oberflächlichen Verhornung der Haut. Das maligne Melanom ist der gefährlichste Hauttumor und wird nach wie vor häufig erst entdeckt, nachdem schon Metastasen gebildet worden sind. Nach dem Robert-Koch-Institut entfallen etwa 1% aller Krebstodesfälle auf das maligne Melanom. Häufig kommt es zu erheblichen Therapieverzögerungen, weil Arzt und Patient die Bedeutung der Hautveränderung im frühen Stadium unterschätzen.

In den letzten vier Jahrzehnten hat sich die Zahl der Hautkrebserkrankungen ungefähr verdreifacht und ist auf 100.000 Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland gestiegen. Unter anderem wird die vermehrte Sonnenexposition durch unsere Freizeitgesellschaft - das Basaliom ist auch als Landmannkrebs bekannt -, aber auch der verringerte Schutz durch die Ausdünnung der Ozonschicht als Ursache angesehen.

Zudem führt die verlängerte Lebensdauer der Menschen zu einer häufigeren Manifestation von Hautkrebserkrankungen, die früher so nicht erlebt worden wären. Der Additionseffekt begünstigt das Auftreten dieser strahlungsbedingten Tumoren. Je mehr UV-Strahlung die Haut erfährt und abwehren muss, um so eher werden Hautkrebserkrankungen beobachtet.

Selbstverständlich spielen auch beim malignen Melanom familiäre Dispositionen und die Beschaffenheit der Haut eine große und wegbereitende Rolle. So treten Basaliome gehäuft in hellhäutigen Familien auf. Der Hautarzt kann durch die Vorgeschichte und mit Hilfe der Auflichtmikroskopie die meisten gutartigen Veränderungen von potenziell bösartigen unterscheiden.

Auch ein erfahrener Hausarzt hat durch regelmäßige Kontrollen gute Diagnosemöglichkeiten. Endgültig entscheidet aber letztlich immer der feingewebliche Befund. Der Haut-, aber auch der Hausarzt, kann gegebenenfalls eine Gewebeprobe entnehmen und je nach Ergebnis des histologischen Befundes die vollständige operative Entfernung des Tumors veranlassen. Sinnvoll ist dieses Vorgehen eigentlich nur bei zweifelhaften Befunden.

Meistens wird nach der klinischen Verdachtsdiagnose, wenn der Tumor noch relativ klein ist, sofort eine Totalexcision angestrebt. Vor allem, wenn es sich um auffällige Veränderungen im Gesicht als dem meist strahlenexponierten Körperteil handelt. Auch wenn es häufig kleinere Tumoren sind, kann ein Plastischer Chirurg die Totalexcision mit den ihm zur Verfügung stehenden Techniken häufig ohne größere Narben als die, die eine Gewebsprobe hervorrufen würde, entfernen.

Plastische Chirurgen werden zwar häufig schon primär aufgesucht, um die Notwendigkeit einer Operation bei einer Hautveränderung zu beurteilen. In der Regel kommen die Patienten jedoch mit einer sicheren Diagnose und dem Auftrag zur operativen Entfernung durch den behandelnden Haut- oder Hausarzt. Hautärzte greifen gerne auf die Kenntnisse und Fähigkeiten von Plastischen Chirurgen zurück, weil die Dermatologie kein chirurgisches Fach ist. Zur Langzeitkontrolle nach der Operation und Abschluss der Wundheilung werden die Patienten von den Plastischen Chirurgen wieder zum überweisenden Arzt zurück empfohlen. Ein zentraler Teil des Gebietes der Plastischen und Ästhetischen Chirurgie ist die Deckung und Rekonstruktion von Defekten der Körperoberfläche unter Berücksichtigung ästhetischer Aspekte.

Auch bei Hautkrebs gilt für den Plastischen Chirurgen: So viel Excision wie nötig und eine so perfekte funktionelle und ästhetische Rekonstruktion wie möglich. Dafür werden Techniken angewandt und ständig weiter entwickelt, die Entstellungen vermeiden helfen und die unausweichlichen Narben so unauffällig wie nur irgend möglich gestalten. Der Schnitt zur Entfernung der Hauttumoren und der notwendigen zu entfernenden umgebenden Haut als Sicherheitszone ist so angelegt, dass ein Wiederauftreten verhindert wird. Die Hautspaltlinien und die Hauptzugrichtungen des jeweiligen Areals sind ebenfalls zu berücksichtigen. Je nach Möglichkeit werden die Hautdefekte und unterschiedlich große Wunden dann mit den feinsten gewebeschonenden Techniken in der No-touch-Methode durch Gewebsverschiebungen, in Extremfällen durch Insellappenplastiken, gestielten Lappenplastiken (nur noch an einem Gefäßnervenbündel hängend) oder sogar durch freie mikrochirurgisch angeschlossene Transplantate versorgt.

Auch bei der Wahl des Rekonstruktionsverfahrens wird immer nach Erhalt der Funktion auf das mögliche ästhetische Ergebnis geachtet. Nur der Plastische Chirurg erlernt in seiner Ausbildung das gesamte Spektrum dieser Techniken: wie sich an welcher Körperstelle mit welcher Deckungstechnik die funktionell und ästhetisch besten Ergebnisse erzielen lassen. Bösartige Hauttumoren dürfen, um die Sicherheit der Entfernung im Gesunden mit den wissenschaftlich vorgeschriebenen Mindestabständen beurteilen zu können, nicht mit einer Abtragung durch den Laser behandelt werden.

Und auch für potenziell maligne Hautveränderungen ist eine Laserbehandlung nur selten geeignet, da häufig die tiefere Erneuerungsschicht der Oberhaut entfernt werden muss, um einem Rezidiv vorzubeugen. Dann aber würde eine dellenförmige, weiße Naht entstehen, die mit konservativen Methoden nicht behandelt werden kann. Eine entsprechend tiefe bis in die Unterhautschicht reichende Schnittentfernung mit dem Skalpell und die darauf folgende Rekonstruktion der Haut mit narbenarmen Techniken geht so vonstatten: Verlegung der Incisionen in die Richtung der Hautspaltlinien, sorgfältige feinste Blutstillung, spannungsfreier Verschluss der Wundränder unter Verwendung der vielfältigsten Hautverschiebeplastiken und der feinsten Nahttechniken. Diese Methode ist zwar aufwändig, aber lohnt der Mühe, um eine medizinisch korrekte und ästhetisch erfolgreiche Rekonstruktion der erkrankten Region zu gewährleisten.

Eventuell notwendige Hauttransplantationen zur Deckung von großflächigen Defekten können durch plastisch-rekonstruktive Techniken und die spezielle Auswahl geeigneter Spenderareale mit Rücksicht auf ein optimales ästhetisches Ergebnis operiert werden. Manchmal kann auch eine primär für mehr ästhetische Operationen übliche Schnittführung für die Rekonstruktion von Defekten bei malignen Hauttumoren die ideale Lösung sein. So wird zum Beispiel ein größerer Unterliddefekt mit überschüssiger Oberlidhaut optimal gedeckt, wobei als Nebeneffekt auch noch eine Oberlidstraffung erfolgt.

Solche Vorgehensweisen sind typisch für den Therapieansatz in der Plastischen und Ästhetischen Chirurgie: zuerst die Sicherheit in Bezug auf die Tumorenentfernung und dann die maximal erzielbare ästhetische Defektdeckung aus dem großen Repertoire des Faches. In ihrer langjährigen Ausbildung haben Fachärzte für Plastische und Ästhetische Chirurgie gelernt, wie wichtig es für alle Patienten ist, selbst nach einer überstandenen Krebskrankheit nicht durch entstellende Narben gezeichnet zu sein. Sie wollen nicht immer wieder auf ihre zum Teil lebensgefährlichen Erkrankungen hingewiesen werden. (Dr. Constance Neuhann-Lorenz, München)